viernes, 15 de mayo de 2015

“Terapia cognitiva”, 2004. Aaron Beck y colaboradores.

  La terapia cognitivo-conductual es hoy una de las escuelas de psicoterapia más atractivas y cuyas prácticas son más utilizadas.

En la década que ha transcurrido desde que Aaron T. Beck y sus colegas publicaron el ahora clásico "Cognitive Therapy of Depression" -1979-, la terapia cognitiva se ha desarrollado de una manera casi exponencial.

  En realidad, este tipo de terapia no es otra cosa que un conductismo más sensato que el excesivamente simple conductismo original de John Watson y B F Skinner. El conductismo originario consideraba que el comportamiento humano se basa en las reacciones instintivas ante los estímulos del entorno. Solo que olvidó  que la dotación instintiva de cada individuo es un poco diferente del de cualquier otro individuo y también olvidó que entre los instintos humanos se encuentra el uso de la razón. Además, los primeros conductistas tenían una visión demasiado pobre de las necesidades humanas que el instinto busca satisfacer (por ejemplo: afirmaban que se desea alimento, sexo y descanso, cuando también se desea, entre otras cosas, afectividad y obtención de estatus social).

  Ahora todo eso se ha corregido y ya tenemos un esquema lúcido del comportamiento humano que incluye la facultad cognitiva del individuo y que, en consecuencia, ofrece posibles soluciones a los problemas de convivencia mediante el esclarecimiento racional de nuestras motivaciones. Es decir: la terapia enseña a los pacientes a pensar mejor.

Sabemos que las personas no ceden a todo impulso, ya sea que se trate de reír, llorar o golpear a alguien. Otro sistema —el «sistema de control»— opera en conjunción con el sistema de acción para modular, modificar o inhibir impulsos.

  Como función terapéutica, el objetivo de la escuela cognitivo-conductual es resolver un problema de conducta que puede ser cognitivamente descrito. Cuando éste está arraigado en la misma personalidad del individuo (personalidad problemática) la situación se califica de “trastorno”.

Los pensamientos automáticos se vuelven hipervalentes en la depresión y se expresan en ideas tales como «Soy indigno» o «Soy indeseable».(…) los autoconceptos exageradamente negativos (o positivos) pueden ser los factores que llevan a alguien, de tener un «tipo de personalidad», a tener un «trastorno de la personalidad».

El trastorno de la personalidad constituye probablemente una de las representaciones más impresionantes del concepto de «esquema» de Beck (…) Los esquemas (reglas específicas que gobiernan el procesamiento de la información y la conducta) pueden clasificarse en una variedad de categorías útiles —por ejemplo, como esquemas personales, familiares, culturales, religiosos, de sexo u ocupacionales—. 

  Como estrategia básica de abordaje psicológico del comportamiento humano, la terapia cognitivo-conductual no se equivoca en prácticamente nada. Solo tiene el problema de que quienes la practican no son los mismos que identifican los problemas humanos (se les dé el carácter de “trastorno” o no), sino que se limitan a resolver aquellas situaciones que las convenciones sociales les presentan como problemáticas.

Las pautas de personalidad (cognición, afecto y motivación) de las personas con trastornos de la personalidad presentan desviaciones respecto de las otras personas

   Es normal que así sea: los terapeutas son profesionales que obran por encargo, y si la sociedad (la cultura) no ha identificado del todo bien cuáles son los problemas humanos esenciales, entonces ellos tampoco tienen por qué hacerlo dado que no es ésa la función de un técnico.

  Veamos ejemplos de esto:

Lo que más temen muchos pacientes dependientes es que la terapia les lleve a una independencia y un aislamiento totales: que tengan que enfrentarse a la vida por sus propios medios, sin ninguna ayuda ni respaldo de otros. 

  En este caso, los “dependientes” (aquellas personas que padecen un “trastorno” que implica cierta incapacidad para obrar por sí mismas) lo que temen es algo que humanamente todos hemos de temer: la soledad. El terapeuta, sin embargo, trata de convencer a la persona sufriente de que acepte la soledad (evolutivamente, la soledad no tiene mucho sentido: nuestro patrimonio genético se formó en una época en la que todos los seres humanos vivían en estrecho contacto dentro de sus pequeñas comunidades de cazadores-recolectores). La sociedad convencional puede ser brutal al condenar a tantas personas a una existencia solitaria, pero el terapeuta no puede cuestionar eso: solo debe considerar que aquel que no soporta la soledad es una persona “desviada”.

  Otro ejemplo:

Los pacientes  [del “trastorno de evitación”] tienen dificultades para evaluar las reacciones de los otros. Quizás interpreten una reacción neutra o positiva como negativa. Tal vez busquen reacciones positivas incluso en personas que no tienen importancia en sus vidas, como empleados de tiendas o choferes de autobús; le atribuyen una gran significación a que nadie piense mal de ellos

  La idea de que hay “personas sin importancia” (los empleados de tiendas, por ejemplo) tiene un origen tan cultural como la de que la gente debe aceptar la soledad. Igualmente, el terapeuta tiene que convencer al paciente de que acepte la insignificancia de la mayoría de la gente, despreocupándose de su interacción social con ellas (es decir: el terapeuta, hasta cierto punto, promueve la indiferencia hacia los semejantes).

  Podemos imaginarnos perfectamente a un terapeuta cognitivo-conductual iraní que fuese un fundamentalista religioso (tal como se espera en esta sociedad) tratando también de convencer a su paciente de que debe aceptar la religión y los controles represivos propios de su cultura convencional y de que si no lo hace es que padece un trastorno. Ésta, por lo demás, sería la misma actitud de un juez, de un educador o de cualquier trabajador social dentro de esa cultura en concreto.

  Es necesario remarcar esto para que quede claro que la terapia cognitivo-conductual no supone estrictamente una visión específica de la naturaleza humana ni ofrece directamente aportación humanista alguna: técnicas cognitivo-conductuales podrían aplicarse también, por ejemplo, a una organización paramilitar a la que se le asignara el cometido de ejecutar crímenes espantosos. De hecho, Heinrich Himmler se quejó en cierta ocasión de que era necesario rediseñar las ejecuciones masivas de paisanos indefensos porque se le informaba de que, de la forma en que se estaban llevando a cabo, generaban daño psicológico en los verdugos… (en este caso no se recurrió a la terapia para los verdugos, pero sí se cambió la forma de ejecutar los asesinatos en masa).

  Siempre habremos de tener en cuenta, por tanto, que las calificaciones de “trastorno”, de “problema”, de “desviación”, están condicionadas culturalmente.

  Ahora bien, en el planteamiento técnico de la terapia cognitivo-conductual ¿hay elementos humanistas en sí, más allá de que se busque el control del comportamiento en función de la cultura convencional dentro de la cual trabaja el terapeuta?

  Examinemos un poco primero esa técnica y juzguémosla después desde un punto de vista humanista o de “progreso civilizatorio” (formulación de pautas culturales que promuevan la cooperación eficiente a nivel universal).

La terapia cognitiva postula que hay importantes estructuras cognitivas organizadas jerárquicamente en categorías. 

Los teóricos de la terapia cognitiva comparten con los psicoanalistas la idea de que en el tratamiento de los trastornos de la personalidad es por lo general más productivo identificar y modificar los problemas «nucleares». Las dos escuelas difieren en su visión de la naturaleza de dicha estructura nuclear (…) Desde el punto de vista de la terapia cognitiva, los productos en proceso son en gran medida conscientes y, con un entrenamiento especial, aún más procesos pueden resultar accesibles a la conciencia. 

  La idea de “estructura cognitiva” implica una cierta capacidad para aprehender la naturaleza individual. Y hay algo más: se da por sentado que existe la capacidad del individuo para cambiar sus propias estructuras, sus propias creencias nucleares y sus pensamientos automáticos. A diferencia del caso del un tanto siniestro psicoanálisis, el esclarecimiento de la estructura de la mente se hace de forma consciente, no descansa sobre un subconsciente alcanzable solo por el técnico en cuyas manos se pone el individuo aquejado del trastorno. El sujeto puede por ello mejorar a voluntad, aunque no siempre pueda hacerlo sin ayuda. Se enfrenta a un problema que es posible comprender y resolver por sí mismo, siempre que acepte soberanamente lo que implica.

La terapia provocará ansiedad, porque se le pide al individuo que vaya más allá del cambio de una cierta conducta, o de dar un marco nuevo a una percepción. Se le pide que renuncie a lo que es y a como se ha definido a sí mismo durante muchos años. 

Como una persona se basa en sus creencias para interpretar los hechos y guiarse en la selección del método que le permita enfrentarse a ellos, no puede renunciar a dichas creencias mientras no haya incorporado otras nuevas y estrategias adaptativas que las sustituyan. 

  Esto no es muy diferente de lo que ha hecho la religión: identificar impulsos (pecados, tentaciones…), formularlos esquemáticamente (muchas veces, míticamente) y oponerles “sistemas de control” igualmente definidos en “creencias” o esquemas que tratan de contrarrestar los de tipo antisocial. De hecho, el terapeuta cognitivo-conductual se parece bastante a un confesor o a un guía espiritual (mientras que el psicoanalista se parece más a un brujo o hechicero…).

   Pero muchos pueden pensar (al igual que se ha hecho con respecto a la religión) ¿no es un reduccionismo excesivo el considerar que podemos comprender y cambiar la personalidad (la conducta) a partir de un esquematismo tan simple?

  Tal vez es que no somos tan complejos…

La manera de evaluar una situación depende por lo menos en parte de las creencias subyacentes pertinentes. Esas creencias están insertadas en estructuras más o menos estables, denominadas «esquemas», que seleccionan y sintetizan los datos que ingresan. La secuencia psicológica pasa entonces de la evaluación a la activación afectiva y motivacional, y finalmente a la selección e instrumentación de la estrategia pertinente. Consideramos que las estructuras básicas (esquemas) de las que dependen estos procesos cognitivos, afectivos y motivacionales, son las unidades fundamentales de la personalidad. Los «rasgos» de la personalidad identificados con adjetivos tales como «dependiente», «retraída», «agobiante», o «extravertida» pueden conceptualizarse como expresiones abiertas de estas estructuras subyacentes. 

  Hemos visto que problemas y trastornos son en parte calificados de acuerdo con la cultura del momento, pero lo realmente valioso es que el método posee una simplicidad que lo hace particularmente apropiado para que terapeuta y paciente cooperen de forma activa. Cualquiera puede comprender que, en muchas ocasiones, obramos en base al automatismo de creencias y pensamientos concretos. Así, por ejemplo, en el llamado “trastorno de la personalidad por evitación”

Según los criterios del DSM-III-R [manual diagnóstico de las enfermedades mentales] tienen el siguiente conflicto clave: les gustaría estar muy cerca de los demás y hacer realidad su potencial intelectual y vocacional, pero temen ser heridas, ser rechazadas y fracasar.(…) creencias nucleares: «No soy bueno… Soy indigno… No merezco ser amado. No tolero sentimientos desagradables». (…) Creencias condicionales: «Si las personas se me acercan, descubrirán mi verdadero yo real y me rechazarán; eso sería intolerable»(…) Creencias instrumentales o de autoinstrucción, como por ejemplo: «Lo mejor es mantenerse libre de compromisos arriesgados»

   En el llamado “trastorno de personalidad por dependencia” (ya mencionado) la creencia o actitud básica del “paciente” puede simplificarse como: “estoy desvalido”, lo que da lugar a una estrategia de “apego”, es decir, buscar compulsivamente el apoyo de una determinada persona; en el llamado “trastorno de personalidad pasivo-agresivo”, la creencia o actitud básica sería “podrían dominarme”, lo que da lugar a una estrategia de “resistencia” compulsiva a cualquier comportamiento que se interprete como hostil…

  (Otros trastornos de personalidad según la teoría de la terapia cognitivo-conductual: de personalidad esquizoide, narcisista, histriónica, obsesivo-compulsiva, paranoide…)

  Este tipo de enfoque de los “trastornos” puede suponer un planteamiento útil más allá de resolver situaciones graves de inadaptación y sufrimiento.

Las conductas y los síntomas característicos de los trastornos de la personalidad no son exclusivos de esos trastornos. Los tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales de problemas tales como la conducta impulsiva, las habilidades sociales pobres y la expresión inadecuada de la ira cuentan con un aval empírico considerable. 

  Es decir, no necesitas estar enfermo para encontrar utilidad a una forma racional y lúcida de abordar las problemáticas de comportamiento.

   En general, podemos decir que la gran aportación de las ciencias sociales es, muy probablemente, que permite elaborar conceptos que esclarecen la naturaleza de las relaciones humanas. Esto se aplica a la perfección al caso de la psicoterapia cognitivo-conductual.

Técnicas cognitivas útiles para tratar los trastornos de la personalidad (…); el descubrimiento guiado, que le permite al paciente reconocer las pautas de interpretación disfuncionales estereotipadas;(…) la búsqueda del significado idiosincrásico, puesto que estos pacientes suelen interpretar sus experiencias de un modo inusual o extremo; (…) la rotulación de las inferencias o distorsiones inadecuadas, para que el paciente tome conciencia del carácter no razonable o distorsionado de ciertas pautas automáticas de pensamiento; (…) el empirismo cooperativo, o sea el trabajo con el paciente para poner a prueba la validez de sus creencias, interpretaciones y expectativas; (…) el examen de las explicaciones de la conducta de otras personas; (…) el ordenamiento en escalas, es decir la traducción de las interpretaciones a expresiones graduales para contrarrestar el típico pensamiento dicotómico; (…) la reatribución, o reasignación de la responsabilidad por acciones y resultados; (…) la exageración deliberada, que lleva una idea a su extremo, lo que realza las Situaciones y facilita la reevaluación de una conclusión disfuncional; (…) el examen de las ventajas y desventajas de conservar o cambiar creencias o conductas, y la clarificación de los beneficios secundarios; (…) la descatastrofización, o sea permitirle al paciente reconocer y contrarrestar la tendencia a pensar exclusivamente en términos del peor desenlace posible de una situación.
 
  Todos estos conceptos, que son propios de todo tipo de introspección en las relaciones interpersonales (se parecen a muchas técnicas literarias), apuntan al objetivo de desenredar las relaciones interpersonales y, en el caso específico de la terapia, a ayudar a una relación efectiva entre terapeuta y paciente. Una relación que puede llegar al adoctrinamiento.

Es esencial que el terapeuta, al comienzo de la terapia, dedique todo el tiempo necesario a educar al paciente en las bases del modelo de la terapia cognitiva, incluso en la terminología, los constructos terapéuticos y las habilidades específicas.

  Y la conclusión final, muy positiva, es que esta relación sí implica una actitud humanista que excede, muy afortunadamente y quizá inevitablemente, el mero tecnicismo de corregir el comportamiento desviado que determine la cultura convencional.

La naturaleza cooperativa del proceso de establecer las metas es uno de los rasgos más importantes de la terapia cognitiva 

Al tratar de ponerse en el lugar del paciente (quizás imaginándose que tiene el mismo conjunto de sensibilidades, la misma sensación de desvalimiento y vulnerabilidad), el terapeuta puede comprenderlo mejor.

Con el transcurso del tiempo, el terapeuta se convierte en un modelo de rol para el paciente —en alguien que éste puede emular cuando se trata de demostrar consideración, tacto, sensibilidad y comprensión en su propio círculo de íntimos y amigos.

Se recomienda al terapeuta que no emplee un tono de voz crítico o acusatorio

   Lo que nos ofrece la terapia, más allá de la mera técnica aparentemente “neutral”, es la desnuda sinceridad de unos esquemas en los que el paciente participa en el esclarecimiento de sus propias oscuridades, lo que le aporta libertad y racionalidad.

Las metas de la terapia deben ser explícitas y estar definidas en términos operacionales, es necesario que paciente y terapeuta trabajen para establecerlas 

  Entre lo inevitable, se encontraría también una lúcida visión de nuestra naturaleza evolutiva.

Las estrategias de predación, competencia y sociabilidad que fueron útiles en entornos más primitivos ya no se adecúan al sistema actual de una sociedad altamente individualizada y tecnológica (…)Por ejemplo, las estrategias predatorias o competitivas altamente desarrolladas que podían promover la supervivencia en condiciones primitivas quizá no se adecúen al medio social y desemboquen en un «trastorno antisocial de la personalidad».

La diversidad de dotación genética explicaría las diferencias individuales de personalidad. Así, un individuo puede estar predispuesto a «quedarse frío» frente al peligro, otro a atacar, un tercero a evitar toda fuente de peligro potencial.

Hay pruebas firmes de que ciertos tipos de temperamentos y pautas conductuales relativamente estables ya están presentes desde el nacimiento. Lo mejor es considerar esas características innatas como «tendencias» que la experiencia puede acentuar o atemperar

  Sucede en el desarrollo de esta terapia lo mismo que sucede en otras creaciones culturales “técnicas” pero relacionadas directamente con el trabajo intelectual: que son “involuntariamente” humanistas y progresistas. Lo mismo sucedió con la invención de la escritura, lo mismo sucedió con la invención de las academias y universidades, lo mismo sucedió con la invención de la imprenta y lo mismo sucedió con la invención de los periódicos: la forma implica el contenido, la técnica implica la ideología.

    Por muy torpe y mal intencionado que sea el ejercicio de la mera técnica de corrección de la conducta, en el autoanálisis asistido de las estructuras de pensamiento puede estar el germen de una particular ideología que promueva la interactuación social altruista.

El terapeuta cognitivo se esfuerza por enseñar a pensar y actuar de modo diferente, con más deliberación, en lugar de empujar a modificar sus sentimientos respecto de su conducta pasada.

El proceso de la terapia cognitiva para el Trastorno Antisocial de Personalidad puede conceptualizarse en los términos de una jerarquía de operaciones cognitivas, en la que el clínico intenta orientar al paciente hacia un proceso de pensamiento más elevado, más abstracto, por medio de discusiones guiadas, ejercicios cognitivos estructurados y experimentos conductuales.

Algunos pacientes que advierten las ventajas de pensar con más claridad y ser asertivos se aterrorizan ante la idea de que, si aprenden a ser más «razonables», perderán lo que resulta más excitante en su vida y se convertirán en personas grises e insípidas (…) [pero]  la meta no consiste en eliminar las emociones, sino en utilizarlas de modo más constructivo

  Es normal que el paciente desconfíe de verse manipulado y finalmente despojado de su personalidad originaria (incluso si la considera desviada y trastornada) pero cuando la misma escuela de terapia empuja al individuo a analizarse, a desglosar y conceptualizar su propio comportamiento, a participar en su propio cambio,  se hace evidente que cualquier visión cultural no va a verse favorecida por igual y que, a la larga, saldrá ganando la capacidad autónoma del individuo para analizar la propia naturaleza de su personalidad y de su entorno: una forma de "ilustración".

  La actitud del mismo terapeuta realmente implicado en la comprensión de la mente ajena ha de estar guiada, casi necesariamente también, por particulares emociones de empatía y altruismo.

  El libro nos ofrece un ejemplo en el caso del terapeuta que tiene que auxiliar a una paciente que padece una problemática de la personalidad  de dependencia. Una circunstancia por completo alejada de la personalidad propia del terapeuta.

El terapeuta se sintió invadido por la frustración e identificó pensamientos automáticos como «¡Demonios, mira lo que estamos haciendo! ¡Todo este alboroto por conducir dos kilómetros y medio hasta el trabajo! ¿Cuál es el problema de conducir un estúpido automóvil dos kilómetros y medio? ¡Basta con meterse y hacerlo!». Pero en lugar de dejarse llevar por su frustración, cuestionó esos pensamientos automáticos con respuestas como «Mis metas no pueden ser las suyas. No puedo obligarla a que haga lo que yo quiero. Tiene que avanzar a su propia velocidad. No tengo que tener tanta prisa por mis objetivos. Lo que es insignificante para mí no lo es para ella».

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